Parkinsonova choroba: Aké má príčiny, príznaky a štádiá?

V minulosti ju preto volali aj „trasľavá obrna”. Tento názov jej dal anglický lekár a paleontológ James Parkinson v roku 1817.

V tejto dobe však ešte netušili o jej pravých príčinách, práve naopak, mylne sa domnievali, že ide o poškodenie miechy. 

Krátko po Parkinsonovi, sa týmto príznakom vyskytujúcim sa u pacientov, začali venovať aj iní, historicky významní, lekári a vedci, napr. nemecký vedec a diplomat Wilhelm von Humbolt, či snáď najslávnejší francúzsky neurológ Jean-Martin Charcot, ktorý dokonca rozšíril pozorované symptómy a definitívne ochorenie pomenoval na počesť jeho objaviteľa, ako Parkinsonova choroba. 

Chorobu dokonca vedel aj liečiť, konkrétne bylinou ľuľkovcom zlomocným, ktorý obsahuje atropín. Táto látka má tlmivý účinok na vegetatívny nervový systém. Takto vedel aspoň nakrátko utlmiť tras u svojho pacienta.

No už v stredoveku liečili túto chorobu šikovní bylinkári strukovinou s názvom Mucuna pruriens. Neskôr vedci zistili, že semená tejto rastliny obsahujú prírodnú podobu L-dopy, účinnú látku dnešných moderných  liekov na Parkinsonovu chorobu.

Parkinsonova choroba (PD) je najčastejšou neurodegeneratívnou motorickou chorobou. 

Ide o chronické progresívne ochorenie nervovej sústavy, prejavujúce sa typickou poruchou hybnosti, tzv. extrapyramídovým hypokineticko-rigidným syndrómom. 

Toto postihnutie vzniká na základe degeneratívneho zániku nervových buniek v mozgu, konkrétne v časti zvanej substancia nigra.

Zánik týchto buniek vedie k nedostatku dopamínu v bazálnych gangliách, ktoré sú zodpovedné za vykonávanie a súhru pohybu, učenie a myslenie. 

Jej hlavné motorické symptómy sú tremor (tras), rigidita (tuhosť), bradykinéza alebo akinéza (pomalé pohyby, či problém so štartom pohybu) a nestabilita tela. Klinický obraz zahŕňa však aj ďalšie motorické, ale aj nemotorické symptómy. 

Okrem zániku dopaminergných neurónov, sú poškodené aj ďalšie štruktúry mozgu, napr. jadrá v mozgovom kmeni, biela hmota pod mozgovou kôrou a aj samotná mozgová kôra.

Tieto zmeny vyvolávajú deficit rôznych chemických látok sprostredkujúcich nervový prenos (neuromediátory).

Takéto poškodenie je zodpovedné za ďalšie príznaky Parkinsonovej choroby, ako sú vegetatívne príznaky, senzitívne príznaky, poruchy myslenia, správania a iné.

Výskyt Parkinsonovej choroby je približne 1 až 2 prípady na tisíc obyvateľov ročne, vo vekovej skupine nad 60 rokov je to 1 prípad na 100 obyvateľov, teda 10-krát vyšší výskyt s rastúcim vekom. Preto je vek najdôležitejším rizikovým faktorom. Avšak približne 10% pacientov s Parkinsonovou chorobou má pod 40 rokov. 

Mužské pohlavie predstavuje stredné riziko, pomer v porovnaní so ženami je 1,2:1. 

Vyšší výskyt je zaznamenaný u Indoeurópanov v porovnaní s  Afričanmi a Aziatmi. Takisto bol popísaný ako rizikový faktor vidiecky život a pitie vody zo studničiek. 

Niektoré chemické látky, ako je napr. MPTP nachádzajúci sa v heroíne, alebo niektoré pesticídy či insekticídy, majú toxický účinok na nervové bunky v substancia nigra a spôsobujú ich skorú degeneráciu.

Vystavenie sa týmto chemickým látkam môže spustiť tzv. atypickú formu Parkinsonovej choroby aj v mladom veku. 

Naopak, žiadna súvislosť nebola dokázaná s úrovňou vzdelania, stravou, zamestnaním, očkovaním, príjmom alkoholu, alebo kontaktu so zvieratami. 

Rodinný výskyt je významným rizikovým faktorom. Relatívne riziko u prvostupňových príbuzných, čiže u dieťaťa alebo súrodencov, sa zvyšuje približne dvoj- až trojnásobne. Rodinné formy Parkinsonovej choroby tvoria 5 % až 15 % prípadov.

Za protektívne faktory sú považované fajčenie cigariet a pitie kávy. Konkrétne o 60 % nižší výskyt bol pozorovaný u fajčiarov a o 30 % menšie riziko u kávičkárov. 

Funkcia dopamínu v ľudskom tele

Dopamín sa prirodzene tvorí v ľudskom tele a patrí do rodiny tzv. katecholamínov. Je prekurzorom ďalších významných hormónov, noradrenalínu a adrenalínu.

Dopamín má viacero funkcii. Je to neuromediátor, alebo neurohormón, ktorý má v mozgu prevažne inhibičnú (blokačnú) funkciu. 

Dopaminergné neuróny sa nachádzajú v mozgu v tzv. bazálnych gangliách, konkrétne v nigrostiálnom systéme. 

Bazálne gangliá majú v mozgu široké spektrum funkcii, najmä senzomotorických, kognitívnych a emočne-motivačných. Medzi hlavné úlohy bazálnych ganglií patrí učenie, programujú súhru pohybov a správania.

Rovnováha medzi inhibíciou nervových vzruchov (pomocou dopamínu) a excitáciou (pomocou iných neurohormónov a dráh) je udržiavaná normálna funkcia myslenia, správania a motorického systému tela.

Druhým miestom účinku dopamínu je tzv. mezokortikálny systém v mozgu. Tento je zodpovedný za vnímanie strachu, radosti, potešenia a závislosti. 

Nedostatok dopamínu, ktorý vzniká pri Parkinsonovej chorobe, sa prejaví vo všetkých vyššie uvedených oblastiach s prejavom charakteristických príznakov, vyplývajúcich z miesta jeho účinku a deficitu. 

Deštrukcia dopaminergných buniek v mozgu

Poškodenie týchto buniek vzniká na základe viacerých reakcii. Medzi najvýznamnejšie patrí oxidačný stres, s tvorbou voľných radikálov a reaktívnych foriem železa, ktoré sú priamo toxické na bunku. 

Ďalšou patologickou príčinou je hromadenie alfa-synukleínu. Alfa-synukleín je proteín, ktorý sa podieľa na plasticite nervových spojení - synáps. Pri familiárnej forme Parkinsonovej choroby dochádza k mutácii génu pre alfa-synukleín.

Vzniká defektná bielkovina, ktorá má tendenciu agregovať. Takto vzniknuté vlákna alfa-synukleínu sa hromadia v tzv. Lewyho telieskach. 

Avšak aj samotný alfa-synukleín, bez genetickej mutácie, môže mať toxický vplyv na bunky. Je to spôsobené jeho špecifickým tvarom a vlastnosťami.

Má sklon k nesprávnemu „poskladaniu”, stáva sa nerozpustný, so sklonom k tvorbe agregátov, ktoré sa hromadia a tvoria zhluky vo vnútri buniek. 

Medziprodukty v tomto procese sú toxické a poškodzujú bunkové životné funkcie a štruktúrky, napr. mitochondrie, ktorými bunka dýcha, alebo bunkové membrány, ktorými je bunka obalená a slúži jej na prijímanie, vylučovanie a ochranu.

Takto dochádza ku degenerácií neurónov.

Navyše má a-synukleín tendenciu šíriť sa cez neuróny do celého mozgu. Mechanizmus tohto prenosu je pravdepodobne základom pre kontinuálne progresívny charakter choroby. 

Nahromadení alfa-synukleín je podkladom aj pre iné degeneratívne ochorenia, vyskytuje sa napr. u niektorých demencii (Demencia s Lewyho telieskami, Alzheimerova choroba), pri Downovom syndróme, pri multisystémovej atrofii a iných. 

Parkinsonova choroba vzniká na základe ďalších mnohých génových mutácii. Najfrekventovanejšími sú napr. mutácia génu pre parkin (bielkovina), alebo ubikvitín - C-hydrolázu. Tieto majú v mozgu protektívnu funkciu.

Pri poruche génu, vzniká poškodená bielkovina, ktorá nie je schopná vykonávať svoju ochrannú funkciu v bunkách. Preto bunky ľahšie a rýchlejšie zanikajú. 

U časti pacientov môže byť pozorovaná len porucha čuchu a porucha REM spánku.

Ďalším častým príznakom skorého štádia choroby je depresia. 

Motorické príznaky sa objavujú až pri vyčerpaní kompenzačných mechanizmov, keď hladina dopamínu klesne pod 50 - 30 % normy.

Na počiatku sú príznaky netypické, napr. bolesti kĺbov a svalov, ktoré často vedú k nesprávnej diagnóze, napr. zápalu kĺbového púzdra. 

Neskôr sa vyvíja typický súbor príznakov: 

• hypokinéza (obmedzenie rozsahu pohybu) a pridružené prejavy bradykinéza (spomalenie pohybu) a akinéza (porucha štartu pohybu),
• rigidita (stuhnutosť svalov a kĺbov),
• pokojový tras,
• poruchy postoja tela.

Príznaky sa objavujú spravidla iba na jednej strane tela, na horných aj dolných končatinách. Postupne s progresiou ochorenia prechádzajú na druhú stranu tela.

Hypokinéza

Prítomná je prevažne na prstoch rúk. Preto má spočiatku pacient ťažkosti s obratnosťou pri denných činnostiach, ako je hygiena, jedenie, obliekanie. Neskôr má problém obrátiť sa na posteli a vyžaduje pomoc partnera.

Medzi ďalšie hypokinetické príznaky patrí:

• zmenšenie písma (mikrografia),
• tupý výraz tváre (hypomínia),
• strata kývavého pohybu horných končatín pri chôdzi (strata synkinéz),
• tichá a monotónna reč (hypofónia a aprosodia),
• nezrozumiteľná artikulácia s rýchlou rečou (dysartria a tachyfémia),
• opakovanie posledných slabík, alebo slov (palilália).

Rigidita 

Spočiatku sa stuhnutosť prejavuje ako bolesť kĺbov a svalov. Postihuje najmä svalstvo rúk a nôh. 

Pacienti majú ťažkosti s vystretím končatín, preto ich držia ohnuté k telu, napríklad v lakti. Takisto môžu mať ohnutú šiju k hrudníku. Tuhosť je prítomná najmä v pokoji, ale v spánku vymizne. 

Tremor

Tras sa pri Parkinsonovej chorobe vyskytuje v pokoji.

Začína na prstoch rúk. Ustupuje pri voľnom pohybe a mizne v spánku. Tras dolnej sánky, jazyka a pier je menej častý. Tras hlavy a šije sa môže prenášať z ťažšieho trasu končatín.

Zvýrazňuje sa v stresových situáciách, mentálnym rozrušením, únavou, pohybom druhou končatinou a chôdzou.

Čítajte tiež: 
Tras rúk: Môže byť predzvesťou vážnych chorôb? (Príčiny a rozdelenie)

Poruchy postoja tela

Ide o tzv. flekčné postavenie tela, čiže s ohnutím v trupe smerom dopredu. Prítomná je aj nestabilita v stoji, šúchavá chôdza s malými krôčikmi. Pacienti majú sklon k častým pádom, čo ich predisponuje na vážne úrazy a zlomeniny. 

„Akinetický freezing” je výraz pre zarazenie, náhlu pohybovú blokádu. Prejaví sa najmä pri vchádzaní do úzkych priestorov, napr. do dverí, alebo pri zmene smeru chôdze. Pri štarte chôdze sa objavuje váhanie a neschopnosť urobiť prvý krok.

Pacienti s Parkinsonovou chorobou majú ťažkosti s chôdzou, avšak na invalidný vozík ich choroba privedie len veľmi zriedka a nie je to pre túto chorobu typické. 

Nemotorické poruchy 

Ide o príznaky z vegetatívneho nervového systému a psychické poruchy.

Vegetatívny, alebo autonómny, nervový systém je tvorený periférnymi nervami, ktoré nie sú ovládané vôľou. Jeho úlohou je regulovať vnútornú rovnováhu organizmu.

Inervuje napr. hladkú svalovinu ciev, hladké svaly žalúdka a čriev, potné a mazové žľazy, hormonálne žľazy, zrenicu, ovláda aj frekvenciu srdca. 

Pri Parkinsonovej chorobe sa vyskytuje porucha tohto systému, prejavujúca sa zápchou, mastnou a šupinatou kožou.

V neskorom štádiu ochorenia sa vyskytuje aj porucha trávenia, nadprodukcia slín, zvýšené potenie, prudké výkyvy krvného tlaku, ťažkosti s močením, sexuálne poruchy, bolesti a senzitívne poruchy. 

Z psychických ťažkostí dominuje depresia, ktorú prekoná polovica pacientov s Parkinsonom.

Okrem depresie sú časté psychické prejavy:

• nezáujem,
• neschopnosť radosti,
• rozrušenosť,
• panické ataky,
• paranoja,
• halucinácie, prejavujúce sa najmä v tme,
• v neskorých štádiách aj delírium,
• poruchy učenia, myslenia a pamäti.

Ku zvlášť nepríjemným príznakom patria poruchy spánku. Nespavosť je vyvolaná zlou hybnosťou, nočným nutkaním na močenie, ťažkosťami s dýchaním, alebo syndrómom nepokojných nôh.

V súvislosti s liečbou sa naopak vyskytuje denné pospávanie a náhle zaspávanie, tzv. spánkový atak.

Akinetická kríza

Najzávažnejšia komplikácia pri Parkinsonovej chorobe je akinetická kríza. Ide o akútny nedostatok dopamínu, ktorý bezprostredne ohrozuje život pacienta.

Príčinou býva buď náhle vysadenie liečby, alebo podanie iného lieku, ktorý blokuje účinok liekov proti príznakom PD, či zlou vstrebateľnosťou liekov, napr. pri ochoreniach žalúdka. 

Prejavuje sa výraznou tuhosťou, neschopnosťou akéhokoľvek pohybu. Pacient nevie prehĺtať ani nadýchnuť sa. Súčasne je prítomná depresia, úzkosť, zvýšená teplota, zrýchlený tep srdca a poruchy vedomia. 

Vysoká pravdepodobnosť potvrdenia tejto diagnózy vzniká vtedy, ak sú splnené klinické diagnostické kritériá pre Parkinsonovu chorobu.

Tieto kritéria vyžadujú pacienta s tzv. parkinsonizmom, ktorý je definovaný bradykinézou s pokojovým tremorom, rigiditou, alebo oboma druhmi príznakov. 

V prípade klinicky preukázanej Parkinsonovej choroby, potrebujú pacienti spĺňať aspoň 2 zo 4 podporných kritérií:

• pokojový tremor, 
• dramatické zlepšenie po dopaminergnej liečbe (napr. levodopa),
• prítomnosť dyskinézy (mimovoľné pohyby končatín), ktorá je vyvolaná levodopou,
• prítomnosť straty čuchu, alebo strata srdcovej sympatikovej inervácie dokázaná zobrazovacím vyšetrením - scintigrafiou (zobrazovací test, ktorý hodnotí vychytávanie norepinefrínu v srdci, ktoré závisí od nepoškodeného sympatiku).

Podanie levodopy pacientom s príznakmi parkinsonovej choroby je jeden z najdôležitejších testov. Ak u pacienta po lieku dôjde k ústupu, alebo aspoň zlepšeniu motorických príznakov minimálne o 25 %, je diagnóza PD veľmi pravdepodobná.

Test sa vykonáva nalačno, aby nebol skreslený zlou vstrebateľnosťou liečiva. 

K dispozícii je aj nukleárne vyšetrenie jednofotónovou emisnou tomografiou (SPECT) po podaní látky, ktorá sa viaže na dopamínový transportér pred synaptickým spojením neurónov. Dostupné je rádiofarmakum s názvom DaTSCAN. 

DaT SPECT je vysoko presný test (98 % - 100 % citlivosť a špecifickosť) pre detekciu zániku dopamínergných nervových buniek u pacientov s parkinsonizmom.

Nevýhodou je, že pozitívny výsledok potvrdí degeneráciu dopaminergných buniek, ale nedokáže rozlíšiť medzi Parkinsonovou chorobou a inými chorobami, pri ktorých taktiež dochádza k deficitu dopamínu tzv. parkinsonizmami (napr. mnohopočetná systémová atrofia, progresívna supranukleárna obrna).

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) zvyčajne nie je prínosné. Špecifické nálezy MRI môžu dopomôcť odlíšiť Parkinsonovu chorobu od iných parkinsonizmov. Bežne sa ale nevyúživa.

1. V prvom štádiu je postihnutie motoriky jednostranné. Medzistupienok 1,5 je štádium, v ktorom sú príznaky jednostranné, plus sú prítomné symptómy ako poruchy reči, mimiky tváre a zmeny držania tela.

2. V druhom štádiu je postihnutie obojstranné, ale bez poruchy rovnováhy. Opäť existuje medzistupeň 2,5, ktorý odpovedá začiatkom poruchy rovnováhy.

3. Tretie štádium je charakterizované obojstrannými motorickými príznakmi spolu s plne vyjadrenou poruchou rovnováhy so sklonom k pádom. 

4. Vo štvrtom štádiu je pacient ťažko postihnutý, ale je schopný chodiť. 

5. Pacient v poslednom piatom štádiu je pripútaný na lôžko, alebo kreslo. 

Keďže ide o progresívne neurodegeneratívne ochorenie, na ktoré zatiaľ neexistuje liečba, prognóza nie je priaznivá. Prežívanie pacienta s diagnostikovanou chorobou závisí od mnohých činiteľov. Podstatný je vek pacienta a rýchlosť progresie.

Niektoré štúdie vyhodnotili priemerné prežívanie na približne 7 - 14 rokov, iné na minimálne 20 rokov.

Najčastejšou príčinou smrti pacientov s pokročilou Parkinsonovou chorobou je aspiračná pneumónia, čiže zápal pľúc.