Myasthenia gravis: Čo je to a aké má príznaky? + Príčiny vzniku

Ochorenie sa vyskytuje s prevalenciou 200 na 100 000 obyvateľov, čo ho radí medzi vzácne ochorenia, avšak nie je až tak raritným, aby sa s ním lekár vo svojej praxi nestretol aj niekoľkokrát.

Choroba postihuje najčastejšie mladé ženy, alebo starších mužov.

Detská MG je v západnom svete pomerne neobvyklá. Prevláda najmä v ázijských krajinách, pričom približne 50 % pacientov je vo veku menej ako 15 rokov. 

Medzi jej typické prejavy patrí kolísavá svalová slabosť, ktorá je výraznejšia v popoludňajších hodinách a po námahe. Naopak ráno a po oddychu sú symptómy neprítomné.

Zvyčajne postihuje okohybné svaly očí, svaly hrdla a končatín. 

U detí sa prejavuje najmä príznakmi slabosti extraokulárneho svalstva.

Nervovosvalová platnička je miesto, kde sa koncové nervové výbežky spájajú so svalovými vláknami. Toto spojenie zabezpečuje prenos elektrických impulzov z nervov na svaly. 

Spojenia nervov medzi sebou, alebo nervov a svalov patrí medzi spojenia, ktoré nazývame synapsy. Aj nervovosvalová platnička je špeciálny druh synapsy. 

Z nervu sa do štrbiny medzi nervom a svalom vylučuje špecifická chemická látka, nazývaná acetylcholín. Acetylcholín sa naviaže na svoje receptory na svalovom vlákne a spustí kaskádu chemických reakcii, ktorých výsledkom je kontrakcia svalu. 

Takto je ovládaný všetok pohyb v našom tele. 

Pri Myastenii dochádza k tvorbe autoprotilátok, čiže imunitných protilátok namierených proti vlastným tkanivám. 

Tieto autoprotilátky obsadia až dva susedné acetylcholínové receptory, čím znižujú kapacitu a funkčnú rezervu pre adekvátny nervovosvalový prenos. 

Ďalej dochádza k aktivite imunitných procesov, ktorých výsledok je zničenie postsynaptickej membrány na svale a tým k úplnému znemožneniu procesu nervovosvalového prenosu.

Čiže nervami sú informácie o pohybe vedené správne, ale už sa nedostanú k svalom, preto pohyb nakoniec nie je vykonaný.

Asi 80% ľudí s MG má pozitívne vyšetrenie na prítomnosť týchto špecifických autoprotilátok. 

U mladých jedincov, ktorí ochorejú do 45. roku, má v rozvoji MG významnú úlohu thymus.

Thymus, známy tiež ako detská žľaza, je primárny imunitný orgán, v ktorom v detstve dochádza ku tvorbe T-lymfocytov. Nachádza sa v hrudníku a jeho veľkosť sa vekom mení.

U detí je najväčší, dosahuje veľkosť siahajúcu od štítnej žľazy až po srdce. Vekom sa zmenšuje a mení na tukové tkanivo. V dospelosti je malý, uložený za hrudnou kosťou a má nepravidelný tvar.

U niektorých ľudí môže dôjsť k hyperplázii thymusu, čiže k rastu jeho buniek a jeho zväčšovaniu.

Na povrchu týchto tzv. myoidných buniek, sa nachádzajú proteíny podobné acetalcholínovému receptoru (AChR). Tie sú rozpoznané T-lymfocytmi ako cudzorodé a je proti nim zahájený autoimunitný útok. 

Takto sa rozvíja autoimunitný zápal s aktiváciou T- aj B-lymfocytov a produkciou autoprotilátok. 

Okrem toho sa v svale nachádzajú aj iné proteíny napr. štrukturálny proteín „svalovo špecifická tyrozinkináza” (muscle specific kinaze – MuSK).

U niektorých pacientov s myasteniou gravis boli zachytené protilátky aj proti tomuto proteínu a aj proti niektorým ďalším štruktúram, nachádzajúcich sa na postsynaptickej membráne. 

MuSK Myastenia Gravis má klinické vlastnosti, ktoré sú celkom odlišné od Myastenie s inými autoprotilátkami. Je častejšia u žien, relatívne šetrí extraokulárne svaly a bežne zahŕňa bulbárne, tvárové a krčné svaly.

V MuSK MG je častá aj myastenická kríza.

Približne 13 % pacientov má ochorenie asociované s prebiehajúcim malígnym ochorením. Vtedy sa myastenia označuje ako paraneoplastická. Najčastejšie ide o thymómom, čo je nezhubný nádor thymusu. 

Myastenia gravis je autoimunitné ochorenie a preto sa často vyskytuje v spojení aj s inými autoimunitnými chorobami, napríklad s autoimunitným zápalom štítnej žľazy tzv. tyreoiditídou.

Klasifikácia Myastenie Gravis

V závislosti od typu klinických príznakov a typu autoprotilátok možno MG klasifikovať do rôznych podskupín. 

Každá skupina reaguje inak na liečbu, a preto má aj rozličnú prognózu:

• MG so včasným nástupom - vek pri nástupe príznakov je menej ako 50 rokov, spojená je s hyperpláziou týmusu.
• MG s neskorým nástupom - vek pri nástupe viac ako 50 rokov s atrofiou (zmenšením) týmusu
• MG spojená s tymómom
• MG s anti-MuSK protilátkami
• Očná MG - symptómy iba z periokulárnych svalov
• MG bez detegovateľných protilátok AChR a MuSK

Najčastejšie je postihnutých viacero svalových skupin, ale výnimočným nie je ani tzv. monofokálne postihnutie, teda iba jednej svalovej skupiny, napríklad iba svalov oka.

Medzi najčastejšie príznaky patria nasledovné:

• Extraokulárna svalová slabosť

Približne u 85 % pacientov ide o prvotný symptóm signalizujúci myasteniu. Pacienti trpia dvojitým videním (diplopia), poklesom horného viečka (ptóza), alebo kombináciou oboch.

Tieto symptómy môžu progredovať a spôsobiť tzv. generalizovanú MG, ktorá už zahŕňa aj bulbárne, axiálne a končatinové svaly. Polovica pacientov vyvinie túto formu v priebehu dvoch rokov.

• Bulbárna svalová slabosť

Ide o symptómy, ako sú ťažkosti so žuvaním tuhej stravy, alebo časté zabiehanie a dusenie sa. Taktiež je prítomné sťažené prehĺtanie, chrapot a zlá artikulácia pri rozprávaní.

Porucha hybnosti tvárových svalov spôsobuje bezvýraznú tvár, bez mimiky. Postihnutie krčných svalov zas spôsí syndróm poklesnutej hlavy tzv. „dropped head”. 

• Slabosť končatín

Slabosť zahŕňa viac skupiny tzv. proximálnych svalov, čiže tých, ktoré sa nachádzajú bližšie k stredu tela, napr. ramená a stehná. Horné končatiny sú postihnuté ťažšie, ako dolné končatiny.

• Myastenická kríza

Najťažším príznakom tohto ochorenia je práve Myastenická kríza.

Ide o poruchu hybnosti medzirebrových svalov a bránice.

Tieto svaly pomáhajú pľúca pri nádychu rozvíjať. Ak ostanú nehybné, pľúca sa nerozvinú a pacient sa nemôže nadýchnuť.

Ide o život ohrozujúci stav a pacient v maystenickej kríze musí byť uložený na jednotku intenzívnej starostlivosti s potrebou umelej pľúcnej ventilácie.

Neurologické vyšetrenie

Niekedy neurologické vyšetrenie svalovej sily nemusí odhaliť žiadnu poruchu. Je to v dôsledku kolísavého charakteru ochorenia. 

V takýchto prípadoch môžu opakované, alebo trvalé svalové kontrakcie preukázať slabosť. Napríklad pri pohľade smerom hore po dobu minimálne 1 minúty zvýrazní ptózu horného viečka, teda jeho pokles dolu. 

Zlepšenie prichádza po období odpočinku, alebo po priložení ľadu, čo sa aj označuje ako test ľadového obkladu, na postihnutú svalovú skupinu. 

V anamnéze sa lekár pýta na prekonanie infekčného ochorenia, stres, zvýšenú únavu, alebo užívanie istých liekov. Všetky tieto faktory môžu byť spúšťačom myastenie gravis, alebo môžu zhoršovať predtým iba mierne príznaky.

Sérologické testy

Sérologický test na prítomnosť autoprotilátok proti acetylcholínovému receptoru (Anti-AChR) je veľmi špecifický test ktorý prakticky  potvrdzuje diagnózu u pacientov s klasickým klinickým nálezom. 

Je pozitívny v štyroch pätinách prípadov u pacientov s generalizovanou MG, ale len u polovice pacientov s čisto očnou formou MG. 

Zvyšok pacientov, asi 5 % až 10 %, má pozitívne anti-MuSK protilátky. 

Len vzácne sú u toho istého pacienta prítomné aj anti-AChR, aj anti-MuSK protilátky. 

Niektorí pacienti nemajú pozitívne ani jedny z týchto protilátok. Môžeme u nich vyšetriť iné typy protilátok, pomerne vzácnejších, avšak isté percento ostáva bez preukázania prítomnosti špecifickej protilátky a títo pacienti majú tzv. séronegatívnu MG.

Elektrofyziologické testy

Najprínosnejšie je toto vyšetrenie u pacientov, ktorí sú séronegatívni pri testovaní protilátok. 

Najpoužívanejšie testy na stanovenie MG je test repetitívnej (opakovanej) nervovej stimulácie  a jednovláknová elektromyografia (SFEMG). Oba testy hodnotia oneskorenie vedenia v nervovosvalovej platničke.

Test repetitívnych nervových stimulácii je založený na tom princípe, že opakovaná nervová stimulácia vyčerpáva acetylcholín v nervovosvalovej platničke, čím postupne  klesá potenciál pre šírenie elektrických impulzov. Pokles minimálne o 10 % je diagnostickým znakom pre MG.

Edrophoniový test

Edrophonium je krátkodobo pôsobiaci inhibítor acetylcholínesterázy, čo je enzým ktorý rozkladá acetylcholín. Podaním Edrophonia sa nakrátko zvýši dostupnosť acetylcholínu v nervovosvalovej platničke.

Tento test sa uplatňuje najmä pri očnej forme MG, kde nie je možné vykonať elektrofyziologické vyšetrenie. Pozitívny výsledok je ak sa u pacienta spozoruje zlepšenie symptómov napr. ptózy (poklesu viečka), alebo dvojitého videnia. 

Test s ľadovým obkladom

Ak je testovanie edrofónia kontraindikované, môže sa vykonať test ľadového obkladu. Ľadový obklad sa umiestni na oko po dobu dvoch až piatich minút. Potom sa zhodnotí akéhokoľvek zlepšenie ptózy.

Tento test sa však nehodí na zhodnotenie extraokulárnych svalov, čiže pri dvojitom videní.

Zobrazovacie metódy

Počítačová tomografia hrudníka (CT),  alebo zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) sa realizujú za účelom posúdenia tymómu. 

Ak ide o čisto očnú formu MG,  môže sa vykonať MRI očnice a mozgu, aby sa vylúčili akékoľvek lokálne lézie.

Z ďalších laboratórnych testov sa odporúča vyšetrenie antinukleárnych (ANA) protilátok reumatoidný faktor (RF) a základných funkcií štítnej žľazy, keďže spolu s MG sa môžu vyskytnúť aj iné autoimunitné ochorenia.

Diferenciálna diagnostika myasténie gravis zahŕňa

• Lambertov-Eatonov syndróm je taktiež charakteristický kolísavou slabosťou, avšak táto sa zlepšuje cvičením, čím sa odlišuje od MG.

Choroba zvyčajne spôsobená primárnym  zhubným nádorom, najčastejšie malobunkovým karcinómom pľúc. 

• Trombóza kavernózneho sínusu sa môže prejaviť pretrvávajúcimi očnými poruchami, napríklad fotofóbiou (neznášanlivosť svetla), chemózou (opuch a zdurenie spojoviek) a bolesťami hlavy.

Zvyčajne má náhly nástup.

• Gliómy mozgového kmeňa sú zhubné nádory, ktoré sa prejavujú bulbárnymi symptómami (ťažkosti s prehĺtaním, rečou, atď), slabosťou, necitlivosťou, problémami s rovnováhou a záchvatmi. Príznaky sú trvalé, nekolíšu ako pri MG.

Zvyčajne sa prejavujú aj bolesťami hlavy a príznakmi zvýšeného intrakraniálneho tlaku, ako je napríklad zvracanie.

• Skleróza multiplex sa môže prejaviť akýmkoľvek neurologickým symptómom, ktorý môže kolísať, alebo pretrvávať hodiny, dni až týždne.

Prejavuje sa slabosťou, senzorickými deficitmi, problémami s myslením a správaním. Slabosť môže byť jednostranná,  alebo obojstranná.

• Botulizmus sa prejavuje veľmi podobne ako očná forma MG a to ptózou, dvojitým videním, progresívnou slabosťou a abnormalitami zreničky.

Sprevádzaný je aj systémovými symptómami. V anamnéze pacienta je dôležitá informácia o požití medu, alebo kontaminovaných potravín.

• Ochorenia prenášané kliešťami sa prejavujú vzostupnou obrnou končatín, respiračnými ťažkosťami a  zníženými reflexmi spôsobenými neurotoxínmi zo slín kliešťov. 

• Polymyozitída a dermatomyozitída sú ochorenia, ktoré spôsobujú slabosť proximálnych svalov, podobne ako pri MG. Zvyčajne sú spojené aj s bolesťou týchto svalových skupín.

Ide o zápal samotného svalu.

• Gravesova oftalmopatia sa prejavuje stiahnutím viečok. Symptómy sú spôsobené autoprotilátkami zameranými na štruktúry oka.

Zhoršiť ich môžu prekonané infekcie, fyzická námaha, psychický stres a vyčerpanosť. Zlepšujú sa po odpočinku a spánku. Takýto kolísavý priebeh je charakteristický pre toto ochorenie. 

Väčšina pacientov s MG má pri súčasných liečebných postupoch takmer normálnu dĺžku života. Pred 50 rokmi bola úmrtnosť pri myastenickej kríze okolo 50 % až 80 %. Teraz sa podstatne znížila a to na 4,47 %.

Prognostický význam majú aj rôzne klinické, laboratórne a zobrazovacie nálezy pri MG. 

Napríklad riziko sekundárnej generalizácie sa zvyšuje s neskorým vekom nástupu, vysokými titrami protilátok proti acetylcholínovému receptoru (AChR) a prítomnosťou thymómu. 

Prítomnosť kombinácie ptózy aj dvojitého videnia na začiatku ochorenia má vyššiu pravdepodobnosť sekundárnej generalizácie v porovnaní so samotnou ptózou, alebo iba diplopiou.

Včasná liečba imunosupresívnymi liekmi, ako sú kortikosteroidy a azatioprín, výrazne znižujú riziko sekundárnej generalizácie ochorenia.