Tyreotoxikóza a štítna žľaza: Čo je a aké má príčiny, príznaky?

Hypertyreóza je patologický stav, kedy štítna žľaza produkuje príliš veľa svojich hormónov, najmä tyroxínu.

Hypertyreóza spôsobuje tzv. hypermetabolický syndróm, ktorý je charakterizovaný rýchlou stratou hmotnosti a zrýchleným, nepravidelným srdcovým tepom.

Čo je to Hypertyreóza a Tyreotoxikóza?

Hypertyreóza je stav spôsobený nadmernou aktivitou štítnej žľazy, ktorá produkuje hormóny štítnej žľazy a to trijódtyronín (T3) a tyroxín (T4).

Hypertyreóza: Prečo vzniká a aké má príznaky? + Hodnoty hladiny hormónov

Tyreotoxikóza je súbor klinických príznakov, ktoré sú výsledkom pôsobenia nadmerného množstva hormónov štítnej žľazy na tkanivá ľudského tela.

Ako je regulovaná štítna žľaza?

Aktivitu štítnej žľazy reguluje hypofýza a hypotalamus, pomocou hormónu nazývaného tyreostimulujúci hormón (TSH).

Tento hormón je produkovaný v hypotalame a uskladňovaný v adenohypofýze. Po jeho vylúčení je štítna žľaza stimulovaná k funkcii a produkcii svojich vlastných hormónov.

Hlavným produktom štítnej žľazy je...

Hlavným produktom štítnej žľazy je tyroxín, avšak tento hormón je len prekurzorom pre tvorbu trijodtyroninu. Tieto hormóny sa v krvi viažu na plazmatické bielkoviny.

Do buniek vstupujú len voľné frakcie, označené ako „free” so skratkou fT3 a fT4.

Kde všade sa uplatňujú tieto hormóny?

Hormóny štítnej žľazy majú v organizme mnoho dôležitých úloh. Ich účinky vplývajú už na plod v maternici a to najmä pri vývoji mozgu, miechy a kostry.

Ďalšie účinky hormónov štítnej žľazy sú:

• zrýchľujú frekvenciu srdca a zvyšujú pulz
• udržujú správnu funkciu pľúc a respirácie
• podporujú pohyb čriev
• pozitívne pôsobia na tvorbu červených krviniek
• ovplyvňujú aj iné hormóny, napr. rastový hormón, pohlavné hormóny, hormóny nadobličiek
• zrýchľujú metabolizmus cukrov a tukov
• stimulujú kostný obrat
• udržujú správnu funkciu kostrových svalov

Medzi najčastejšie príčiny patria tieto stavy:

• Gravesova-Basedowova choroba (60 - 85 % prípadov)
• Viacuzlová struma (10 - 30 %)
• Jednouzlová struma - toxický adenóm (2 - 10 %)
• Liekmi indukovaná hypertyreóza (napr. amiodaron, jód)
  • pri nadužívaní jódu pacientom - Tyreotoxicosis factitia,
• Tyreoiditídy - zápal štítnej žľazy (subakútna, Hashitoxikóza)
• Hypertyreóza počas tehotenstva a po pôrode (postpartálna - popôrodná)
• Iatrogénna - po liečbe alebo operácii
• nadmerná sekrécia TSH (napríklad nádor hypofýzy, rezistencia na TSH),
• Struma ovárii,
• Rakovina štítnej žľazy

Graves-Basedowova choroba

Patrí medzi najčastejšie príčiny hypertyreózy.

Postihuje najmä ženy a to 4 - 5 krát častejšie ako mužov, najmä medzi druhou a štvrtou dekádou života.

Ide o autoimunitné ochorenie, pri ktorom sú v tele produkované autoprotilátky aktivujúce tyreotropínový receptor, teda  receptor, na ktorý sa viaže TSH. Keď sa takáto autoprotilátka naviaže na TSH-receptor, štítna žľaza je automaticky stimulovaná k produkcii hormónov.

Hypofýza reaguje zníženým vylučovaním svojho hormónu TSH, avšak štítna žľaza napriek tomu produkuje vysoké množstvá hormónov, pretože je stimulovaná autoprotilátkami.

Tieto autoprotilátky sa viažu na antigény aj v iných častiach tela, napríklad za očnými buľvami, v podkoží predkolenia, na rukách a nohách. Preto má Graves-Basedowova choroba okrem tyreotoxikózy aj iné charakteristické príznaky, napr. endokrinnú orbitopatiu, pretibiálny mixedém či akropachiu.

Popri týchto symptómoch dominuje difúzna struma - čiže výrazné zväčšenie štítnej žľazy.

Struma nodularis (uzlovitá struma)

Struma alebo ľudovo nazývaný hrvoľ, je pojem označujúci nebolestivé  zväčšenie štítnej žľazy nad objemovú normu.

Normálny objem štítnej žľazy je cca 18 - 22 ml.

Príčin zväčšenia štítnej žľazy je opäť niekoľko. Pri uzlovitej strume sa vo vnútri orgánu tvoria uzlíky alebo hrudky, vyplnené najčastejšie tekutinou.

Struma ovarii

Struma ovarii patrí medzi veľmi vzácne ochorenia. Spôsobuje ho tzv. ektopické tkanivo štítnej žľazy, ktoré sa nachádza vo vaječníkoch.

Je to forma tzv. teratómu.

Teratóm je nádor, ktorý vznikol počas embryonálneho vývoja. Keď sa vyvíjali tkanivá všetkých orgánov a bunky migrovali na svoje správne miesta, niektoré „zablúdili” na nesprávne miesto a uhniezdili sa tam.

Takto sa dostane aj tkanivo štítnej žľazy do vaječníka, ktoré má plnú funkciu štítnej žľazy a dokáže vyprodukovať všetky hormóny ako pravá štítna žľaza.

Výsledkom dvojitej produkcie hormónov je hypertyreóza.

Hypertyreóza v gravidite a po pôrode

Počas tehotenstva je hypertyreóza pomerne častá a v mnohých prípadoch neškodná.

Je spôsobená účinkom „tehotenského hormónu”- hCG (ľudský choriový gonadotropín) na tkanivo štítnej žľazy počas prvého trimestra.  Výsledkom môže byť tzv. neautoimunitná gestačná hypertyreóza, ktorú často sprevádza nadmerné zvracanie.

Tento stav zvykne postupne spontánne odoznieť a nevyžaduje liečbu.

Ďalším častým úkazom je popôrodná tyreoiditída, teda zápal štítnej žľazy. Ide o autoimunitné ochorenie, pri ktorom sú produkované protilátky deštruujúce tkanivo štítnej žľazy. Z rozpadnutých buniek sa vyplavia hormóny, ktoré spôsobia tyreotoxikózu.

Toto ochorenie sa prejavuje najčastejšie do pol roka od pôrodu.

Najskôr je prítomná tyreotoxikóza, spôsobená vyplavením hormónov. Asi v 40 % prípadov prechádza ochorenie (po 1 - 2 mesiacoch) do ďalšej fázy a to hypotyreózy.

Hypotyreóza, čiže znížená funkcia štítnej žľazy, je spôsobená zničením tkaniva a jeho absenciou.

Prejavuje sa bolesťou svalov a depresiami.

Súbor príznakov tyreotoxikózy sa nazýva hypermetabolický syndróm a zahŕňa:

• Neúmyselnú stratau hmotnosti, chudnutie pokračuje aj po navýšení energetického príimu či pri absencii pohybu
• Zrýchlený srdcový tep tzv. tachykardia (viac ako 100 úderov srdca za minútu)
• Nepravidelný srdcový tep - arytmia, napr. fibrilácia
• Pociťovanie búšenia srdca - palpitácie
• Zvýšený príjem jedla
• Nervozita, úzkosť a podráždenosť
• Tras rúk a prstov
• Zvýšené potenie
• Nepravidelný menštruačný cyklus
• Neznášanlivosť tepla
• Časté hnačky
• Zväčšená štítna žľaza
• Zvýšená únava
• Svalová slabosť
• Problémy sa zaspávaním a časté prebúdzanie
• Zhoršenie kvality pokožky
• Jemné, lámavé vlasy
• Lámavé nehty

U starších pacientov je častá absencia niektorých príznakov, alebo majú miernejší priebeh.

Gravesova oftalmopatia

Známy príznak pri tyreotoxikóze je tzv. Gravesova oftalmopatia, ktorá postihuje oči.

Riziko je zvýšené u tých pacientov, ktorí fajčia.

Pri Gravesovej oftalmopatii sú výrazne zväčšené a vypúlené očné buľvy. Je to spôsobné opuchom tkanív a svalov za očami.

Príznaky Gravesovej oftalmopatie zahŕňajú:

• Veľké vypúlené oči
• Suchosť spojoviek
• Začervenanie očí
• Opuch
• Nadmerné slzenie
• Pocit cudzieho telesa v očiach
• Svetloplachosť
• Rozmazané alebo dvojité videnie
• Obmedzená pohyblivosť očí

Počas objektívneho vyšetrenia si lekár môže všimnúť tras prstov pri predpažení rúk, živé šľachovo-okosticové reflexy, veľké lesklé oči, či teplú spotenú pokožku.

Pohmatom štítnej žľazy na krku je štítna žľaza zväčšená, pri prehltnutí môže „poskočiť”. Niekedy je štítna žľaza hrboľatá alebo bolestivá.

Ďalším diagnostickým testom je EKG srdca, na ktorom môže byť viditeľný nepravidelný srdcový rytmus či rýchla srdcová frekvencia. 

Krvné testy a hodnoty T3 + T4 + TSH v tabuľke

Hladiny hormónov štítnej žľazy sú analyzované z odobratej vzorky krvi. 

Vysoká hladina tyroxínu (T4) a nízka hladina TSH sú znakom hyperaktívnej štítnej žľazy.

Hladina TSH je dôležitá, pretože tento hormón, vylučovaný z hypofýzy, „posiela” štítnej žľaze signál aby produkovala viac tyroxínu. Ak je tyroxínu priveľa, spätnou väzbou sa zníži vylučovanie TSH.

Zníženie TSH informuje štítnu žľazu aby v produkcii a vylučovaní tyroxínu spomalila.

Ak sa v krvných testoch nájde vysoká hladina tyroxínu aj vysoká hladina TSH, ide o centrálnu hypertyreózu.

Pri centrálnej hypertyreóze je disfunkčná kontrolná spätná väzba „štítna žľaza - hypofýza”.

Vysoké hladiny tyroxínu nevyvolajú zníženie vylučovania TSH, preto hypofýza produkuje veľké množstvo TSH a štítna žľaza vysoké množstvá tyroxínu.

Ďalšie parametre v krvi, ktoré podporujú diagnózu hypertyreózy sú:

• vysoký bilirubín
• znížený počet neutrofilov
• znížený počet trombocytov
• zvýšený kostný obrat
• zvýšené hepatálne testy
• málo kalcia a parathormónu

Tabuľka uvádza referenčné hodnoty fT3 - voľný trijódtyronín

Tabuľka uvádza referenčné hodnoty fT4 - voľný tyroxín

Tabuľka uvádza referenčné hodnoty TSH - tyreostimulujúci hormón/tyreotropný hormón 

Referenčné hodnoty sa môžu mierne líšiť v závislosti od laboratória.

USG vyšetrenie štítnej žľazy

Ultrazvuk je najprístupnejšie zobrazovacie vyšetrenie štítnej žľazy.

Výhodou je, že pacient nie je zaťažený rádioaktívnym alebo ionizačným žiarením. Využíva sa aj pri odlíšení uzlovej formy strumy alebo pri vyšetrení lymfatických uzlín štítnej žľazy, napr. pri podozrení na onkologické ochorenie.

Test príjmu rádiojódu

Ide o špeciálny test, pri ktorom sa sleduje, koľko jódu vie štítna žľaza prijať.

Po užití malej tabletky rádioaktívneho jódu (rádiojód) sa štítna žľaza sleduje v časových intervaloch po štyroch, šiestich alebo 24 hodinách.

Vysoký príjem rádiojódu je znamením hyperaktívnej štítnej žľazy a zvýšenou produkciou tyroxínu.

Ak je zaznamenaná hypertyreóza, no test príjmu rádiojódu je negatívny, znamená to, že do krvného obehu uniká tyroxín, ktorý je v štítnej žľaze uskladnený a teda môže ísť o zápalové ochorenie štítnej žľazy teda tyreoiditídu.

Často sú symptómy tyreotoxikózy veľmi mierne a uniknú oku lekára.

V takýchto prípadoch je ochorenie roky nediagnostikované a zistí sa až pri zdekompenzovaní stavu, ktoré môže prebiehať aj veľmi akútne pod obrazom tyreotoxickej krízy.

Tyreotoxická kríza je život ohrozujúci stav, ktorý vyžaduje hospitalizáciu pacienta s monitorovaním životných funkcii na lôžku jednotky intenzívnej starostlivosti.

Tyreotoxická kríza

Tyreotoxická kríza je život ohrozujúci stav, ku ktorému dochádza po vystupňovaní neliečenej tyreotoxikózy, teda hypertyreózy.

K dekompenzácii stavu dochádza často pri infekcii, po náročnej operácii alebo úraze. K tyreotoxickej kríze môže dôjsť aj v prípade, ak pacient sám prestane užívať lieky na liečbu hypertyreózy, alebo užije príliš veľké množstvo prípravkov s obsahom jódu.

Medzi príznaky tyreotoxickej krízy patrí:

• Vysoká horúčka (> 40 °C a viac) 
• Zmeny psychiky a vedomia (delírium, halucinácie, ospalosť, kŕče, kóma)
• Hnačky
• Nevoľnosť, zvracanie a bolesti brucha
• Zožltnutie očných bielok a kože
• Zrýchlený pulz
• Porucha srdcového rytmu (fibrilácia predsiení)
• Pľúcny edém

Pacient v tyreotoxickej kríze musí byť hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti za monitorácie všetkých vitálnych funkcii.

Liečbou prvej voľby sú tyreostatiká, betablokátory a kortikosteroidy. Dôležitou súčasťou liečby je hydratácia, podávanie vitamínov, prípadne antibiotík.

V niektorých prípadoch musí pacient podstúpiť tyreoidektómiu.