späť na zoznam chorôb

Botulizmus

Botulizmus

Botulizmus je ochorenie, ktoré vyvoláva botulotoxín. Ten sa môže nachádzať v zle spracovaných potravinách. Otrava týmto toxínom ohrozuje život človeka. Tvoria ho baktérie Clostridium botulinum. Tie sa môžu nachádzať v pôde, črevách zvierat, ale napríklad aj v mede.


Charakteristika

Botulizmus je ochorenie, ktoré je vyvolané toxínom botulotoxín. Botulotoxín sa zaraďuje medzi najsilnejšie toxíny sveta. Tvoria ho grampozitívne anaeróbne baktérie (nepotrebujú pre svoj život kyslík) z rodu klostridium. Poznáme viacero druhov baktérií, najznámejšie sú asi Clostridium botulinum a ostatné ako napríklad Clostridia butyricum alebo Clostridia barati.

Inak sa toto ochorenie nazýva aj otrava potravinami, otrava botulotoxínom, otrava klobásovým jedom či alimentárny botulizmus. K intoxikácii dochádza na základe požitia jedu. Tento jed má neurotoxický účinok, čo znamená, že pôsobí na nervovú sústavu.

Z histórie

Toto ochorenie nie je novodobé. Zmienka o možnom výskyte ochorenia je už z rokov približne 886 - 911, keď byzantský cisár zakázal produkciu krvavníc. Neskôr v 19. storočí sa o ňom zmienil lekár Justinus Kerner. Baktériu produkujúcu toxín, čiže Clostridiu botulinum izoloval v roku 1895 Emile van Ermengem, a to po hromadnej otrave, ktorá nastala konzumáciou údenej šunky.

Potraviny, baktérie, jed a otrava

Intoxikáciu, čiže otravu vyvolajú potraviny, v ktorých sa množia baktérie. A to hlavne pre nesprávny proces výroby či uskladnenia. Medzi tieto potraviny sa na prvom mieste radia tie, ktoré majú vysoký obsah bielkovín. To je najmä mäso, ryby. Zo zeleniny strukoviny, ale aj rôzne ovocie a huby.

Rizikové sú najmä potraviny s vysokým obsahom bielkovín, ale aj iné najmä domáce výrobky: 

  • konzervy (paštéty, lečo, kapusta)
  • domáce výrobky a zaváraniny, napríklad klobásy, slanina, šunka, hrach, fazuľa, kapusta, kukurica, nakladané orechy, cesnak, cibuľa
  • mäso, a to hlavne údeniny ako klobása, šunka, tlačenka
  • mäkké syry, syrová omáčka či jogurty
  • ryby (rybací šalát, zavináče)
  • huby, hlavne balené vo fólii
  • zelenina, najmä strukoviny
  • rôzne ovocie (jahodový kompót a iné)

V prípade konzerv či zaváranín je potrební si všímať, či nemajú vyduté viečko. To môže značiť ich znehodnotenie, a teda aj prítomnosť škodlivých látok, ako sú plesne ale aj baktérie. Plesne týchto potravín môžu spôsobiť aj iné ochorenia a poškodenie pečene.

Botulotoxín, označovaný aj ako BoNT či BTX, môže vyvolať smrť už pri požití množstva 30 ng.

Názov botulizmus je odvodení od latinského výrazu botulus, čo je klobása. Známe je aj označenie intoxikácie ako otrava klobásovým jedom. Baktéria Clostridium botulinum sa môže nachádzať vo dvoch formách, a to je aktívna, ale aj neaktívna forma.

Tabuľka uvádza formy, v ktorých sa môže klostrídia vyskytovať

Forma Popis
Aktívna

označuje sa aj ako vegetatívna, keď sú baktérie aktívne, množia sa a prežívajú v prostredí bez neprítomnosti kyslíka

v tejto forme sú citlivé na teplo a aj dezinfekčné prostriedky

Neaktívna

čiže ako spóra

  • spóra je baktériou tvorená odolná forma, má minimálny metabolizmus
  • do aktivácie prežíva aj niekoľko rokov
  • obsahuje ju pôda, bahno, hnoj, tráviaci trakt zvierat, voda 

Baktérie sa množia za vhodných podmienok. Pri nedostatku kyslíka. Tie následne produkujú botulotoxín. Odolné spóry vydržia aj dlhší var 100 °C. Avšak, samotný toxín je termolabilný, čiže sa teplom ničí. Toxín inaktivuje už 10 minútové zahrievanie pri teplote 80 °C. Toxín bez problémov prechádza žalúdočným kyslím prostredím.

Baktérie sa nemnožia v kyslom prostredí, pri pH menej ako 4,5 (niektoré druhy ovocia)

Známych je 7 imunologicky rozdielnych typov botulotoxínov. A to sú typy A, B, C, D, E, F, G, pričom typ C a D sú iba vtáčie patogény. Neurotoxín je tvorený dvomi reťazcami. Tieto reťazce sú dosť nestabilné. Narúša ich pôsobenie tepla, ale aj vysoké pH. Po narušení reťazca sa ich biologická aktivita ruší a už nie sú viac toxické.

Príčiny

Príčinou botulizmu je teda požitie baktérií klostídií, ich spórov a toxínov, čiže botulotoxínov. Táto forma sa označuje ako alimentárny botulizmus. Pojem alimentárny, čiže súvisiaci s potravou a jej požitím, teda otrava po príjme stravy. Okrem tohto druhu existujú aj iné.

Botulotoxín môže do tela vstúpiť rôznymi cestami, následne sa podľa toho označuje, a to:

  • alimentárny botulizmus, čiže po požití stravy
  • intestinálny, keď sa baktérie množia v čreve, kde aj produkujú toxíny
  • inhalačný, pri jeho vdýchnutí
  • ranový, keď je vstupnou bránou poranená koža
  • iatrogénny, pri podávaní injekčnou formou

Alimentárny botulizmus je vlastne otrava potravinami, ktoré obsahujú toxín. V rizikovej potravine, ako napríklad v chybne vyrobenej konzerve, sa premnožia baktérie. Tie následne produkujú BTX. Pritom musia byť zachované podmienky ako:

  • potravina obsahuje botulotoxín
  • spóry neboli zničené pri spracovaní potraviny
  • spóry sa vytvorili počas skladovania potraviny
  • botulotoxín nie je zničený pred konzumáciou potraviny

Intestinálna forma botulizmu sa vyskytuje hlavne u dojčiat. Označuje sa aj ako infant botulism, čiže dojčenský botulizmus. Raritný je výskyt u dospelých osôb. Vtedy sa označuje aj ako adult intestinal botulism. Príčinou býva najmä konzumácia medu. Aj preto sa neodporúča podávať med deťom mladším ako jeden rok.

Menej častá je inhalačná a ranová forma botulizmu. Pri inhalačnej dôjde k vdýchnutiu spór a pri ranovej je infikovaná rana baktériami klostrídií. Ranová forma je častejšia u narkomanov. Iatrogénny botulizmus sa môže vyskytnúť ako komplikácia terapeuticky podávaného botoxu.

V rokoch 1991 až 2015 bolo na Slovensku hlásených 45 prípadov botulizmu po požití potraviny.
Z toho 18 prípadov súviselo s konzumáciou domácej paštéty.
2 príhody intoxikácie sa vyskytli po konzumácii paštéty z obchodu.

Klostrídie sa vyskytujú naprieč celým svetom. A to najmä v pôde, ale aj vo vode a v usadeninách na dne morí či riek. Tieto baktérie boli dokázané aj v rastlinách a aj v črevách divých či domácich zvierat. Ku kontaminácii, teda zamoreniu pôdy prispievajú hnojivá či znečistenie v kanalizáciách.

Botulotoxín sa zneužíva na výrobu biologických zbraní, avšak, má aj terapeutické využitie v medicíne.

Tak ako je uvedené vyššie, klostrídie sa môžu nachádzať v rôznych potravinách. A to najmä v prípade, že nebol dodržaný správny výrobný postup. V priemyselnej výrobe, potravinárskom priemysle, je riziko nízke. Avšak, to narastá v prípade domácej výroby, keď je naopak vyššie.

Je veľmi dôležité byť pozorný. Ak je konzerva či zaváranina nadutá, vydutá, ak uzáver nedrží a nedobre izoluje. Podobne je to aj v prípade údenín (najmä klobásy či slaniny), domácej tlačenky. Doma produkované zaváraniny zeleniny či ovocia. Podobne aj pri rybacích konzervách či údených rybách.

Spóry vydržia aj niekoľkohodinové varenie pri teplote 100 °C, avšak, citlivé sú pri teplote pary 120 °C počas 30 minút. Samotný botulotoxín je citlivý a ničí ho teplota varu počas niekoľkých sekúnd. Vystavujeme sa riziku, ak nie sú dodržané zásady produkcie či tepelnej úpravy stravy pred jej konzumáciou.

Ako toxín pôsobí?

Po vniknutí do tela, sa botulotoxín z tráviaceho traktu prenáša krvou či lymfou. Botulotoxín je neurotoxín. Pojem neurotoxín označuje pôsobenie na nervový systém. Zapríčiňuje paralýzu periférneho nervového systému, a to inhibíciou uvoľňovania acetylcholínu. Okrem toho znižuje aj produkciu ostatných neurotransmiterov ako je napríklad noradrenalín, sérotonín či dopamín. 

BTX blokuje funkciu nervových vlákien, čo vedie k ochrnutiu svalov. Toxín blokuje synaptický prenos, a to na nervovosvalovej platničke a na zakončení nervov. Dochádza teda k poruche vedenia vzruchu. Následkom čoho vznikajú svalové obrny. Nebezpečné je ochrnutie dýchacích svalov a následné udusenie.

Príznaky

Pri alimentárnom botulizme, teda po požití, je obvykle inkubačná doba 12 - 72 hodín. Avšak, v niektorých vážnych prípadoch môžu príznaky nastúpiť aj po 2 hodinách. Dokonca, uvádza sa, že k prejavom intoxikácie prišlo až po 8 dňoch.

Nakoľko má botulotoxín neurotoxický účinok, prejavuje sa postihnutím nervovej sústavy. Uvádza sa nástup ťažkostí od svalov hlavy postupne smerom dole. Medzi prvými príznakmi je teda ochrnutie mimických svalov, rozšírenie očných zreničiek, a porucha ich prispôsobovaniu sa svetlu.

Nastáva ptóza, čo je pokles očných viečok. Pre podozrenie na botulizmus upriami podozrenie aj porucha reči či prehĺtania. V neskoršej dobe nastáva postihnutie kostrových svalov, ktoré sa prejaví ako obrna. Ochrnutie môže byť čiastočné, ale pri ťažkom priebehu aj úplné. Pričom závažná forma môže zasiahnuť aj dýchacie svaly.

Respiračné zlyhanie, teda zlyhanie dýchania, má na svedomí nie len obrna dýchacích svalov, ale aj prípadne vdýchnutie cudzieho telesa či stravy. Človek sa dusí a môže zomrieť. Aj preto je veľmi dôležitá skorá diagnostika a liečba.

Medzi príznaky botulizmu patria:

  • pocit na vracanie až vracanie
  • porucha prehĺtania, čiže dysfágia
  • dvojité videnie (diplopia)
  • rozšírenie očných zreníc, bez reakcie na svetlo (fotoreacie)
  • sucho v ústach
  • malátnosť, únava a vyčerpanie
  • potenie
  • obrny svalov (od hlavy smerom dolu)
    • ptóza, čiže pokles očných viečok
    • porucha reči
    • porucha prehĺtania, riziko aspirácie, teda vdýchnutia
    • svalová slabosť
    • obrny kostrových, slabosť končatín až ochrnutie
    • dýchacích svalov až respiračné zlyhanie
    • srdcové zlyhanie
  • chrapľavý hlas
  • znížený krvný tlak
  • závraty
  • bolesť hlavy
  • bolesť brucha
  • retencia moču
  • hnačka alebo zápcha

Aj keď sú postihnuté nervy, nie je prítomná porucha citlivosti, a to ani porucha vedomia. Ochorenie prebieha pri plnom vedomí. Príčinou je porucha nervovo svalového prenosu, vedenia nervového vzruchu. Práve obávanou a najvážnejšou komplikáciou je zastavenie srdcovej činnosti a dýchania. Aj to je dôvodom pre včasné odhalenie a liečenie ochorenia.

Diagnostika

Pri diagnostike a odhalení ochorenia je dôležitý klinický obraz, pričom sa odoberá anamnéza človeka. Pri nej je dôležitý aj údaj konzumácie rizikových potravín. Samozrejme, následne sa vykonávajú iné vyšetrenia, ktorých úlohou je odlíšenie od iného ochorenia (neurologického, ako je myastenia gravis, ale aj encefalitídy či cievnej príhody), čiže diferenciálna diagnostika.

Vykonáva sa detekcia toxínu v sére, stolici či zbytkoch potravín. Nápomocný môže byť biologický test na myšiach. Pri tom sa môže dokázať aj subtyp botulotoxínu. Inou metódou je kultivácia biologickej vzorky (z krvi, zvratkov, stolici) alebo aj zo vzorky potraviny. Doplniť sa môže EMG, čo je vyšetrenie elektrickej aktivity svalov.

Symptómy botulizmu

Symptómy botulizmu

Priebeh

Inkubačná doba ochorenia je obvykle 12 - 72 hodín. Ale môže byť aj výrazne kratšia či dlhšia. Inkubačná doba je čas od vniknutia toxínu po prvé príznaky intoxikácie. Ako prvé sa vyskytujú slabosť, malátnosť, únava a vyčerpanosť. Nastupuje potenie či sucho v ústach, ale aj celková suchosť slizníc.

Medzi prvými príznakmi sa pridružujú aj tráviace ťažkosti. Ako pocit ťažoby, nevoľnosť až vracanie a aj bolesť brucha. K nim sa môže pripojiť hnačka alebo aj výrazná zápcha. Príznakom, avšak, neskoršej fázy je zastavenie močenia, čiže retencia moču.

V následnej dobe a medzi včasnými prejavmi sa vyskytuje postihnutie svalov hlavy. Prvé sú zasiahnuté mimické svaly, očné viečka, čo vyvolá prižmúrenie a pokles viečok (ptózu). Typické je dvojité videnie a rozšírenie očných zreníc. Zreničky nie sú schopné akomodácie, čiže prispôsobovaniu sa svetelným podmienkam.

Počas celej doby ochorenia má človek plne zachovanú citlivosť a vedomie.

V neskoršom štádiu sa vyskytujú príznaky ako porucha prehĺtania a reči. Svalová obrna postupuje na svaly krku, horných končatín a nižšie. Postihnutá osoba má nízky tlak krvi. Závažnou komplikáciou je zasiahnutie dýchacích svalov, respiračné zlyhanie a zastavenie činnosti srdca, čiže smrť.

Detská forma botulizmu je raritná. Avšak, najčastejšie vzniká v období 2. až 8. mesiaca. Dieťa požije spóry, ktoré následne v čreve produkujú toxíny. Uvádza sa, že najčastejšie je to po konzumácii infikovaného medu, javorového sirupu, ale aj po zjedení pôdy. Aj preto sa neodporúča podávať med deťom mladším ako 1 rok.

Na takom malom dieťati je možné sledovať ťažkosti ako:

  • pomalé pitie mlieka, vody
  • zmenený hlas pri plači
  • zápchu
  • znížené svalové napätie

To ako ochorenie prebieha a, samozrejme, aj rýchlosť postupu ťažkostí závisí od výšky dávky toxínu. Ovplyvňuje to aj celkový stav organizmu. V neposlednom rade je dôležitá rýchla diagnostika a liečba.

Dôležitá je prevencia

V boji proti botulizmu je významná najmä prevencia. A to v podobe dodržiavania zásad pri spracovaní a produkcii rizikových potravín. Samozrejme, nie len v potravinárskom priemysle, ale aj v domácnostiach. Príkladom je aj dodržiavanie osobnej hygieny pri zaobchádzaní s potravinami.

Potraviny by sa mali dôkladne očistiť. Ako napríklad aj koreňová zelenina. Dôležitá je aj očista potravín pred samotnou konzerváciou. Pri sterilizácii musí byť dodržaná správna teplota a dostatočný čas. V prípade, ak je konzerva či zaváranina napučaná, vydutá je riziková a treba ju vylúčiť.

Botulizmus sa celosvetovo vyskytuje raritne, avšak, najmä v rodinných epidémiách pre porušenie zásad.

Vhodná je aj následná tepelná úprava konzervovaných potravín po otvorení a pred konzumáciou. Tepelná úprava totižto ničí citlivé toxíny. Rovnako je dôležitá aj teplota pri uskladnení potravín, a to hlavne po dobu minimálnej trvanlivosti. Príkladom je aj skladovanie niektorých potravín pri teplote nižšej ako 4 °C.

Avšak, pri spracovaní potravín môže dôjsť aj k sekundárnej kontaminácii. Čo znamená, že sa baktérie klostrídií zanesú do potravín, v ktorých sa za normálnych okolností nenachádzajú. V prípade podozrenia kontaminácie potravín je dôležité ich vyšetrenie. Pri pozitívnom výsledku aj ich stiahnutie z predaja. výskyt ochorenia podlieha hláseniu.

Botox a jeho terapeutické využitie

Botulotoxín je najúčinnejším jedom na svete. A predsa si našiel využitie v medicíne ako terapeutický prostriedok. Botox, ako sa označuje, má využitie vo viac ako 250 indikačných prípadoch. Používa ho medicína a aj estetická medicína. Samozrejme, využíva sa tisíc násobne nižšia a bezpečná dávka, ktorá by mohla spôsobiť neželané ťažkosti.

V 70. rokoch 20. storočia Alan B. Scott využil botox ako prvý, a to pri liečbe strabizmu, čiže zabiehania oka (škúlenie).

Využitie botoxu pre jeho pozitívne terapeutické účinky, a to napríklad v prípadoch:

  • v neurológii
  • hyperhidróza, čo je nadmerné potenie
  • inkontinencia moču
  • análna trhlina
  • vaginizmus, čiže bolestivé stiahnutie pošvy
  • estetická medicína a svalov panvy
    • vyhľadenie mimických (tvárových) vrások
Chcete sa dozvedieť ako sa lieči botulizmus?

Liečba

Ďalšie zaujímavé zdroje

Naposledy aktualizované 12.11.2017

Autor článku

Lukáš Tóth

Lukáš Tóth

redaktor

Zoznam nemocníc liečiacich chorobu

  • Bratislavský kraj
    • Železničná nemocnica a poliklinika, NOVAPHARM s.r.o.

      Šancová 110, 83299 Bratislava

      Web: http://www.znap.sk
      Telefón - ústredňa: 02 2029 4112

      Chirurgické ambulancie (1)

      • MUDr. Danuša Zábojníková
        Adresa: Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých, Šancová 110, 83104 Bratislava
        deň oddo
        Pondelok  11:00 16:00 
        Utorok 07:30 13:30 
        Streda 07:30 13:30 
        Štvrtok 07:30 13:30 
        Piatok 07:30 11:30 
  • Trnavský kraj
    • NsM, a.s. - Nemocnica svätého Michala, a.s. - Kollárova

      Kollárova 31, 91701 Trnava

      NsPMVSR (NsP ministerstva vnútra) a NMO (Nemocnica ministerstva obrany) boli zlúčené do jedného celku NsM, a.s.(Nemocnica svätého Michala, a.s.).

      • MUDr. Jaroslav Novák
        Adresa: Ambulancia praktického lekára pre dospelých, Kollárova 31, 91701 Trnava
  • Trenčiansky kraj
    • NsP Handlová - Nemocnica Handlová, 2. súkromná nemocnica

      SNP 26, 97251 Handlová

      Web: http://www.nemha.sk
      Telefón - ústredňa: 046 / 5475010

      Alergologické a imunologické ambulancie (1)

      • MUDr. Ladislav Miština
        Adresa: Gastroenterologická ambulancia, SNP 26, 97251 Handlová
        deň oddo
        Utorok 07:00 15:00 
        Štvrtok 07:00 15:00 
  • Nitriansky kraj
    • Všeobecná nemocnica Šaľa

      Nemocničná 1, 92719 Šaľa

      Telefón - ústredňa: 031 7730 320

      Návštevné hodiny - lôžkové oddelenie:
      pondelok - piatok 15:00 - 17:00
      sobota, nedeľa, sviatky 14:00 - 16:00

      • GEAŠ, s.r.o.
        deň oddo poznámka
        Pondelok  07:00 15:30  riadna ordinácia včítane objednaných 
        Streda 07:00 15:30  riadna ord. do 10:00, potom kolonoskopie 
        Piatok 07:00 15:30  riadna ordinácia včítane objednaných 
  • Žilinský kraj
    • Dolnooravská nemocnica s poliklinikou Ladislava Nádaši Jégého Dolný Kubín

      Nemocničná 1944/10, 02601 Dolný Kubín

      Web: http://www.donsp.sk/

      Algeziologické ambulancie (1)

      • MUDr. Ján Socha
        Adresa: Traumatologická ambulancia, Nemocničná 1944/10, 02601 Dolný Kubín
        deň oddo
        Piatok 08:00 15:00 
  • Banskobystrický kraj
    • NsP Revúca - Revúcka medicínsko- humanitná n.o.

      Litovelská 25, 05001 Revúca

      Web: http://www.nsprevuca.sk/
      Telefón - ústredňa: 058 4833 333

      Anesteziologické ambulancie a intenzívna medicína (1)

      • MUDr. Ján Sucháč
        Adresa: Gastroenterologická ambulancia, Litovelská 25, 05001 Revúca
        deň oddo
        Pondelok  11:00 13:00 
        Utorok 08:00 14:00 
        Streda 11:00 13:00 
        Štvrtok 08:00 14:00 
        Piatok 11:00 13:00 
      • Neurologická ambulancia
        deň oddo prestávka poznámka
        Pondelok  07:00 15:30  12:00-12:30  07:00 - 12:00 Konzíliá 
        Utorok 07:00 15:30  12:00-12:30  07:00 - 12:00 Konzíliá 
        Streda 07:00 15:30  12:00-12:30  07:00 - 12:00 Konzíliá 
        Štvrtok 07:00 15:30  12:00-12:30  07:00 - 12:00 Konzíliá 
        Piatok 07:00 15:30  12:00-12:30  07:00 - 12:00 Konzíliá 
      • MUDr. Ján Uhrín
        Adresa: Traumatologická ambulancia, Litovelská 25, 05001 Revúca
        deň oddo prestávka
        Pondelok  07:30 14:00  12:00-12:30 
        Utorok 07:30 14:00  12:00-12:30 
        Streda 07:30 14:00  12:00-12:30 
        Štvrtok 07:30 14:00  12:00-12:30 
        Piatok 07:30 14:00  12:00-12:30 
  • Prešovský kraj
    • NsP Vranov nad Topľou - Vranovská nemocnica n.o.

      M.R.Štefánika, 187/177B, 09327 Vranov nad Topľou

      Web: http://www.vnno.eu/
      Telefón - ústredňa: 057 4865 111

      Alergologické a imunologické ambulancie (1)

      • MUDr. Lenka Lidíková
        Adresa: Neurologická ambulancia, M.R.Štefánika, 187/177B, 09327 Vranov nad Topľou
        deň oddo prestávka
        Pondelok  07:30 16:00  12:00-13:00 
        Utorok 07:30 16:00  12:00-13:00 
        Streda 07:30 16:00  12:00-13:00 
        Štvrtok 07:30 16:00  12:00-13:00 
        Piatok 07:30 16:00  12:00-13:00 
      • MUDr. Anna Kravecová
        Adresa: Neurologická ÚPS ambulancia, M.R.Štefánika, 187/177B, 09327 Vranov nad Topľou
        deň oddo
        Pondelok  16:00 07:30 
        Utorok 16:00 07:30 
        Streda 16:00 07:30 
        Štvrtok 16:00 07:30 
        Piatok 16:00 07:30 
      • MUDr. Milan Slivenský
        Adresa: Ambulancia praktického lekára pre dospelých, M.R.Štefánika, 187/177B, 09327 Vranov nad Topľou
        deň oddo prestávka
        Pondelok  07:30 16:00  12:00-13:00 
        Utorok 07:30 16:00  12:00-13:00 
        Streda 07:30 16:00  12:00-13:00 
        Štvrtok 07:30 16:00  12:00-13:00 
        Piatok 07:30 16:00  12:00-13:00 
  • Košický kraj
    • NsP Trebišov - Nemocnica s poliklinikou Trebišov, a.s.

      SNP 1079/76, 07501 Trebišov

      Web: http://www.nsptv.sk/
      Telefón - ústredňa: 056 6660 111

      Dialyzačné strediská (1)

      • MUDr. Michal Giba
        Adresa: Gastromedical,s.r.o., SNP 1079/76, 07501 Trebišov
        deň oddo poznámka
        Pondelok  07:00 15:00  USG+endoskopie 
        Utorok 07:00 15:00  USG+ambulancia 
        Streda 07:00 15:00  USG+endoskopie 
        Štvrtok 07:00 15:00  USG+ambulancia 
        Piatok 07:00 14:00  USG+endoskopie 

Pridajte skúsenosť Skúsenosti užívateľov

Zatiaľ neboli pridané žiadne skúsenosti. Podeľte sa s ostatnými o svoje skúsenosti.